公的介護保険の仕組み【親の生活】

公的介護保険の仕組み

「高齢者の介護を社会全体で支えあう仕組み」として、2000年に介護保険法が施行されました。
介護保険は、40歳以上の方に加入が義務つけられている公的制度です。

介護保険の給付対象となる要介護状態は、65歳以上（第１号被保険者）と40歳～64歳（第２号被保険者）で異なります。
65歳以上の方は原因を問わずサービスを受けることができますが、40歳～64歳の方は16種類の特定疾病が原因の要介護状態のみサービスを受けることができます。

※特定疾病
１．がん（がん末期）
２．関節リウマチ
３．筋萎縮性側索硬化症
４．後縦靭帯骨化症
５．骨折を伴う骨粗鬆症
６．初老期における認知症
７．進行性核上性麻痺、大脳皮質基底核変性症およびパーキンソン病
８．脊髄小脳変性症
９．脊柱管狭窄症
10．早老症
11．多系統萎縮症
12．糖尿病性神経障害、糖尿病性腎症および糖尿病性網膜症
13．脳血管疾患
14．閉塞性動脈硬化症
15．慢性閉塞性肺疾患
16．両側の膝関節または股関節に著しい変形を伴う変形性関節症

40歳～64歳の方は、上記の特定疾病以外の疾病や交通事故などでのケガが原因となる介護では給付対象外となってしまいます。

介護保険で受けられるサービス

・居宅サービス
訪問介護（ホームヘルパー）
訪問入浴介護
訪問看護
訪問リハビリテーション
居宅療養管理指導
通所介護（デイサービス）
通所リハビリテーション（デイケア）
短期入所生活介護／短期入所療養介護（ショートステイ）

・施設サービス
特別養護老人ホーム
老人保健施設
療養型医療施設
介護付き有料老人ホーム
住宅型有料老人ホーム
サービス付き高齢者向け住宅
認知症グループホーム

・住宅環境を整えるサービス等
福祉用具貸与
特定福祉用具販売
住宅改修費支給

介護サービスを利用する前に

65歳以上の第１号被保険者には、介護保険被保険者証が発行されますが、健康保険のように介護保険被保険者証があれば介護保険のサービスが利用できるわけではありません。介護保険のサービスを利用するには要介護認定の申請が必要です。

１．要介護（要支援）認定の申請
介護保険のサービスの利用を希望する人は、市区町村の窓口に認定の申請をします。申請は、本人または家族の他、成年後見人、地域包括支援センター、居宅介護支援事業者や介護施設の人などに代行してもらうこともできます。
かかりつけの病院名・主治医名・住所や電話番号などがわかるようにしておきましょう。

２．認定調査
市区町村の職員が自宅などを訪問し、本人と家族から聞き取り調査をします。（職員以外の調査員が訪問することもあります。）
主な調査項目としては、家族状況・住宅環境・関節の動きなどの身体機能・歩行能力・排泄などの生活機能・物忘れなどの認知機能・生活に支障をきたすような精神行動障害・買い物などの社会生活への適応・医療関係者により処置された特定の医療行為などがあります。（調査項目や判定基準は全国共通です。）
また、主治医意見書が医療機関に依頼され、主治医から介護を必要とする原因疾患について書いてもらいます。

３．審査・判定
まずは、認定調査の結果と主治医意見書の内容から、コンピュータ判定（一次判定）が行われ、その結果と調査員の特記事項、主治医意見書をもとに介護認定審査会での審査が行われ、要介護状態区分が判定（二次判定）されます。
審査結果にもとづいて認定結果（要介護１～５、要支援１・２、非該当）が通知されます。
要介護１～５と認定された場合は、介護保険の介護サービスを利用できます。
要支援１・２と認定されて場合は、介護保険の介護予防サービスを利用できます。非該当と認定された場合は、介護保険のサービスを利用できません。一部市区町村独自のサービスを利用できることもありますので、ご確認ください。

介護サービスを受けるときの注意点

介護保険のサービスはいろいろありますが、自由になんでも利用できるわけではありません。
介護保険のサービスは、自分でできないことをサポートしてもらうことでできる限り自立した生活を維持することを目的にしています。1か月に利用できる金額（支給限度額）があり、超えた分は全額利用者負担になってしまいます。
そのため、介護保険の介護サービスを利用する前に、どのサービスをどのくらい利用するかの計画（ケアプラン）をケアマネジャー等の専門家と一緒に作成していきます。

訪問介護のホームヘルパーさんにも、なんでも頼めるわけではありません。
家族の分の食事の準備は頼めません。また、デイサービス等に行っている間の掃除や洗濯・留守番を頼むことはできません。
通院や買い物等の日常生活に必要と思われる外出の介助はできますが、パチンコやカラオケ、ドライブや旅行等の介助は不適切と判断され認められません。
犬の散歩などのペットの世話、草むしりや家具の移動・模様替えも頼めません。
ホームヘルパーさんは、利用者本人の身体介護と生活援助のために訪問しています。直接本人の援助に該当しないことや日常生活の援助の範囲を超えることは、ホームヘルパーさんに頼めないので注意しましょう。

福祉用具のレンタルや購入を特定福祉用具販売の指定を受けていない事業者から購入された場合は支給されませんので注意しましょう。
福祉用具もレンタルが可能なものと購入となるものがあります。
例えば、お風呂で使用する椅子や腰掛便座等は購入となります。工事を伴わない手すりやスロープ、歩行器や車いす等はレンタルができます。
福祉用具に関しては、特定福祉用具販売の都道府県から指定を受けている事業所に相談するようにしましょう。福祉用具の購入は一般的には全額を事業者に支払いし、申請によりあとから自己負担額を除いた金額が介護保険から支給されます。
入院が決まったときには、福祉用具レンタルは一度返却する必要があります。借りたままにしていると、その間の費用は全額利用者負担となってしまいます。

介護保険の住宅改修は、対象となる改修が決まっています。ケアマネジャー等の専門家と相談して決めましょう。
住宅改修費に関しても、利用者が改修費の全額を事業者に支払い、その後申請により利用者負担分を除いた金額が介護保険から支給されます。（上限があります。）利用負担分だけを事業者に支払い、残りは市区町村から事業者に支払うという「受領委任払い制度」もある市区町村もあるので、確認してみましょう。
原則として、改修工事の着工後に申請した場合は支給されません。必ず事前に申請するようにしましょう。また、対象とならない改修の場合も支給されません。対象外の工事をすすめる悪質な事業者もいるので注意しましょう。

公的介護保険と民間保険会社の介護保険は異なります。
民間保険会社の介護保険は要介護状態になったら一時金や年金が給付されますが、公的介護保険は利用したサービスに対する給付になります。自己負担部分に加え、利用限度額を超えたサービスや対象外のサービスは全額自己負担になってしまいます。

また、住宅改修や福祉用具の購入などは、全額を事業者に支払ってからの申請後支給が原則になるので、一時的に支払うための準備が必要です。
公的介護保険の仕組みをきちんと確認し、介護が必要になってからあわてないようにしておきましょう。

プロフィール

■氏　名　　渡辺　美智代
1966年　神奈川県横須賀市生まれ横須賀育ち
ファイナンシャルプランナー オフィスまみぃ代表
横須賀市とその周辺の地域を中心に個別相談・相談会・セミナー講師をしている。終活カウンセラーを取得してからは、葬儀会社と連携し、葬儀後の各種手続きのサポートも行う。
■実績
横須賀市の弁護士・税理士・行政書士・社会保険労務士と「横須賀知恵袋」という団体を作り、月1回の無料相談会を開催
■その他の事業
「起業ママ支援ユメノタネプロジェクト」
「ファイナンシャルプランナー資格活用塾FP＋」
「介護・相続サポート窓口」　他